安心できる病院創りのご提案

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あなたの経験したその“ヒヤリ・ハット”が大きな事故を防ぐために役立てられたら

ハインリッヒの法則

アメリカの損害保険会社に勤めていたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒは、労働災害約5000件を統計学的に調べ、1つの重大事故の背後には29の軽微な事故、さらには300の「ヒヤリ・ハット」が存在するという経験則を導きました。これが「ハインリッヒの法則」です。

この法則から、重大事故を減らすためには、軽微な事故を減らし、その軽微な事故の背景となる「ヒヤリ・ハット」を徹底的に潰すことで、結果として重大事故の発生確率を下げられることがわかります。事故には至らないものの、ヒヤリとしたり、ハットしたりする危険がいくつか重なるうちに、その一部は軽微であっても大きな事故につながるのです。

病院業が抱える課題、疑問

日本の病院施設は約8000か所以上を数えますが、理念やミッションとして掲げている医療安全について、全職員でそれらを推進させている施設は多くありません。

医療事故は治療や処置によるものより、療養上のケアによるものが多くなっています。コミュニケーションミスや確認、チェック不足がその原因と考えられます。

医療事故で最も多いのは、転倒や転落を含む「療養上の世話」

2018年に全国の医療機関が日本医療機能評価機構に報告した医療事故は前年比470件増の4565件だったそうです。年単位の集計をはじめた2005年以降で最多を更新していて、同機構によると「医療事故を報告することが定着してきた」としています。

法令に基づき報告を義務付けられた大学病院や国立病院機構の病院などからの報告が4030件と9割弱を占めています。内容別には転倒や転落を含む「療養上の世話」が最多の1366件で、治療や処置に関するものの1113件を上回っています。この例からも、医療事故は「療養上の世話」によるミスが多いことが分かります。

出典:「2019年5月9日 日本経済新聞朝刊」共同通信配信

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